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Formulaire de consentement du participant au programme d’encadrement en autogestion et en santé

Le programme d’encadrement en autogestion et en santé est l’un des programmes d’autogestion Ontario. Le programme, financé par Santé Ontario, est dirigé et pris en charge par Santé Bruyère. Ce programme d’encadrement en ligne aide les personnes atteintes de maladies chroniques à mieux se prendre en charge. Dans le cadre du programme, les participants sont jumelés en fonction de leur sexe, de leur âge, des maladies chroniques en commun ou des circonstances de leur vie, à des accompagnateurs en santé bénévoles, qui ont été formés.

Dans le but de maximiser votre réussite, les membres de l’équipe d’encadrement en santé vous demanderont certains renseignements personnels, dont :

• votre nom, adresse, courriel et numéro de téléphone;
• des informations sur vos maladies chroniques;
• les obstacles que vous pourriez rencontrer pour atteindre vos objectifs;
• vos objectifs et les mesures que vous souhaitez prendre pour une meilleure prise en charge de votre santé.

Toutes les données recueillies seront directement liées à votre participation au programme d’encadrement en autogestion et en santé. Les données seront collectées sous forme électronique et stockées sur notre site Web sécurisé, protégé par un mot de passe, auquel seule l’équipe d’autogestion des maladies chroniques de Santé Bruyère peut accéder. Vos renseignements personnels ne seront utilisés que dans le cadre de ce programme. Ces informations peuvent également être utilisées à des fins d’amélioration de la qualité des programmes ou à des fins de recherche, sous forme de données agrégées et anonymisées.

En cliquant sur « Oui », vous confirmez avoir compris ce qui suit :

• Vous acceptez de fournir des renseignements personnels pertinents au programme d’encadrement en autogestion et en santé;
• Toutes les données recueillies resteront strictement confidentielles et ne seront accessibles qu’aux membres de l’équipe d’encadrement en santé et de l’équipe d’autogestion Ontario.
• Les membres de l’équipe d’accompagnement en santé utiliseront les renseignements que vous fournissez dans le seul but de maximiser votre succès dans le programme d’encadrement en autogestion de la santé.